FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA

Nama                              :

Tetala                              :

Sekolah / Kampus         :

Alamat                            :

No. Telp                          :

No. HP                            :

Email                              :

Facebook Id                    :

Jenis Lomba                  :

Pernyataan

1.

2.

3.

4.

5.

Tanggal Penulisan                                                        

Peserta,

 (_________________)                                                                           pas foto 4x6